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      随着我国老龄化加速,老有所养、老有所医成了人们日益关注的问题医疗保险作为一项社会保险制度是老百姓的一项重要的健康保障目前我国对于医疗保险方面的政策越来越人性化,便捷化对于医疗保险的报销问题您了解多少呢?


惠州医保患者如何就医?



你要了解的八个医保报销问题

一、特定门诊如何申请?

(一)申请条件

    参保人连续缴纳医保费满一年或以上,因患特定门诊病种目录范围内的疾病且符合规定的,可申请特定门诊(详见特定门诊病种)。


(二)申请资料

1.身份证及社保卡复印件;

2.《惠州市基本医疗保险特定门诊申请审批表》;

3.近一年门诊及住院病历资料;

4.疾病确诊检查结果报告。


(三)申请流程

    参保人持一年来的就医资料前往对应专科→主诊医师填写《惠州市基本医疗保险特定门诊申请审批表》→专科主任医师签字同意→医保办(院本部)审批盖章→社保局审批


(四)特定门诊病种范围和年度限额如下表




二、患者就医如何报销?

    参保人应按本人或家庭常住地就近原则,选择一家普通门诊定点医疗机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构,由本人到所选定医院或所属社保机构、各镇社保所办理门诊选点登记。

    参保人选定的门诊定点机构,1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的,需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构(含乡镇社保所)办理变更定点手续。参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销,结算时只需支付个人自付费用即可。

各级医院的报销比例如下表




医保政策规定,职工定点门诊可报销的检查和治疗项目

1.血液常规、大、小便常规、数字化X线照射、心电图、黑白B超;

2.肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药和清创缝合;

3.广东省基本医疗保险门诊统筹用药:西药和中成药品1012个(西药617个,中成药395个)。详见《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围,可通过互联网查询》;

4.符合计划生育政策(已备案)的门诊产前检查:唐氏及各类遗传性病疾病筛查;白带常规、肝功能(8项)、肾功能(3项)、血糖、B超(限一次彩超),产科检查(含胎心多普勒);胎儿监护。(怀孕后请尽快到社保局备案,在备案前发生的产前检查、生育等医疗费用,由参保人自付)

5.中医药适宜技术项目:贴敷疗法、中药熏药治疗、普通针刺、温针、头皮针、梅花针、小针刀治疗、耳针、拔罐疗法、电针、放血疗法、穴位注射、灸法、骨折夹板外固定术、骨折整复。


三、市内定点医院住院报销比例是多少?



四、因意外伤害住院的如何报销?

    除基本医疗保险基金不予支付的情况外,其他因意外伤害住院的,参保人需凭以下资料到社保经办机构办理医疗待批

1.《惠州市社会医疗保险住院通知书(也适用于意外伤害)》(就医医院盖章确认);

2.身份证复印件;

3.参保职工需提供单位证明,参保居民需提供居(村)委会证明;

4.特殊原因住院的需提供法院或公安(交警)部门出具的判令、处理、认定结果等;

5.社保机构要求提交的其他资料。

    经调查、审批通过后,参保人可凭由医保部门签字、盖章的《惠州市社会医疗保险住院通知书(也适用于意外伤害)》,到所在医院按普通住院的参保患者办理报销手续,报销比例与普通住院的患者一致。在获得批复前,医疗费用先由个人垫付。


五、如何申办异地就医登记?

(一)长期异地就医需事前到本市社保经办机构办理异地就医登记手续。长期异地工作的在职参保人员由用人单位统一申办,其他参保人员由单位或个人办理。

申办异地就医须提供的资料

1.长期异地居住的提供

   1)退休后,随直系亲属或配偶居住的,提供居住地所属派出所、街道或居(村)委会出具的连续居住一年以上证明原件或居(暂)住证复印件并核对原件;

   2)退休后居住地为户籍所在地的,提供户口本复印件并核对原件和派出所、街道或居(村)委会证明原件;

   3)申请人身份证复印件和本地银行账户复印件并核对原件,委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件并核对原件。

2.长期异地工作的提供

   1)在用人单位异地分支机构工作的,需提供该分支机构的单位组织机构代码证或工商营业执照复印件(须加盖单位公章); 

   2)参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件或单位外派学习的证明及有关材料(均须加盖单位公章)。

3.备注

   1)个人办理者还需提供本人在本市开户七大银行帐户复印件。(七大行:中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)

   2)单位办理5人以上需提供电子版。




(二)已办理异地就医登记手续的参保人因病住院后,报销手续如下

    在本人选定的医疗机构住院的,医疗费用先由个人垫付,出院后6个月内可凭本人身份证、社会保障卡复印件;《异地就医登记表》复印件;疾病诊断证明书、出院小结;住院费用清单;原始有效医疗费用发票等资料到本人所属社保经办机构办理报销手续。超出6个月的申请时限,医保基金不予支付。

六、异地就医、转院的如何报销?

(一)请将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交

1. 医疗费用发票(原件加盖医院公章);

2.医疗费用明细汇总清单(原件加盖医院公章)

3.疾病诊断证明书和出院小结(原件加盖医院公章);

4.患者社会保障卡和身份证或户口簿(原件及复印件);

5. 患者在本市开户的银行账户复印件。


(二)不同类别的报销业务还需提交以下专项材料

1.已办理转院审批手续的,须提供《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》原件,需多次住院的提供复印件。已办理异地就医登记手续的,须提供《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构就医登记表》(复印件);

2.转省外住院的参保患者须提供往返异地医院的有效依据(车船票、机票或住宿票等,已办理异地就医登记的除外);

3.异地急诊住院的须提供入院前急诊或门诊病历和住院病案首页;

4.申办生育待遇的提供新生儿《出生医学证明》复印件并核对原件(生育出院一年内申报待遇,逾期不予受理);

5.参保患者因病行动不便委托直系亲属代办的,须提供户口薄或结婚证等有效证件复印件并校对原件;

6.参保患者由单位(村委)人事干部代办的,须提供代办人复印件并核对原件,以及所在单位(村委)加盖公章的证明;

7.根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。


(三)本市具转院申请权限的医院有

1.市中心医院、市第三人民医院、市第一人民医院、市中医院、惠州市第一妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠州市第二妇幼保健院(限本院住院治疗)、中信惠州医院(限本院住院治疗)

2.各县级人民医院、中医院(限本院住院治疗),博罗县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳区妇幼保健院(限本院住院治疗)、龙门县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠东县妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳三和医院,惠亚医院。


(四)市外定点医院有




    在已联网医院住院的,凭本人身份证办理入院手续(转院人员还须提供转院申请审批表,异地就医人员须提供异地就医登记表,未提供的按自行转院结算),按规定缴交住院押金,出院时凭身份证到出院处结帐,只须现金结清应由个人支付的费用,并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可,无须回参保地社保经办机构报销。

    在已联网医院住院的参保人请在医院进行社保结算,社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。


(五)市外住院报销比例如下表




七、大病二次补偿支付标准是怎样的?

    参保人年度内产生符合医保政策规定的住院医疗费用个人自付比例部分(含起付标准)总额超过1万元以上的费用由大病保险再支付95%



    

    未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构和非定点医疗机构就医的(异地就读的学生除外)以及办理异地就医后到非选定医疗机构就医的,不纳入大病二次补偿的支付范围。

八、生育保险如何报销?

1.生育备案登记:参保人在确诊怀孕后,应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证(须有本次怀孕的登记)、孕妇产检手册等证件的原件及复印件到社保局(参保职工)或社保所(参保居民)。

2.产前检查及分娩报销:参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查,或在市内定点医疗机构住院生育,所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。

3.异地分娩报销:参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的,应在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证、婴儿出生医学证明或死亡证、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行账号等相关资料,到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间,医保基金不予支付。

4.因分娩或终止妊娠住院的报销比例见下表




5.参保职工未就业配偶未参加职工生育保险(本市职工医保)和户籍所在地新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险(本市居民医保),符合计划生育政策住院分娩或中止妊娠产生的政策内住院医疗费用,实行总额包干,由职工医保基金按2000元的标准支付。





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